Voor het herstel van uw schouderklachten is het belangrijk om precies te weten:
Om hier beter zicht op te krijgen vragen we u de onderstaande vragenlijsten in te vullen. Klik een optie aan tussen 0 en 10, die voor uw gevoel het juiste antwoord aangeeft.
Met de aan het eind staande knop "Verzenden" stuurt u het ingevulde formulier naar STEP Nederland en uzelf. STEP Nederland geeft u binnen 24 uur een vrijblijvend en gratis advies.
Als u het formulier op advies van een STEP Instructeur of Blessurewinkel medewerker invult, vermeldt u dan hieronder de naam van deze persoon. Als u de naam niet meer weet, vult u dan de plaats in waar u een afspraak heeft met de STEP Instructeur of de Blessurewinkel.
Hoe erg was de gemiddelde pijn de afgelopen week, op de dagen dat u pijn had?
Hoe erg was de ergste pijn die u had in de afgelopen week?
Hoeveel pijn heeft u nu?
In welke mate heeft de pijn nu invloed op uw dagelijkse activiteiten?
In welke mate heeft de pijn nu invloed op uw sociale activiteiten (hobby, contact familie, vrienden, vereniging)?
In welke mate heeft de pijn nu invloed op uw werkactiviteiten (ook huishoudelijke activiteiten)?
... de arm voorwaarts te heffen
... de arm zijwaarts te heffen
... het kammen van haren en/of kleding over het hoofd aantrekken
... erop liggen tijdens de nachtrust
...bovenhandse gooi- of sla activiteiten (bv bij handbal, tennis, badminton e.a.)
... het liggen tijdens de nachtrust
Vul hieronder activiteiten in die hierboven niet staan vermeld
Naam
Geboortedatum
Woonplaats
Telefoon